Décision du CMS sur le pouvoir

By Kerry Dooley Young5 juin 2023

Cet article est adapté du dernier rapport de STAT, Decoding Medicare: 10 key coverage decisions and how they’re made.

Pendant des années, les patients et les groupes médicaux ont plaidé pour que Medicare couvre les fauteuils roulants avec élévation des sièges électriques, permettant aux utilisateurs, entre autres, d’atteindre les armoires et les comptoirs plus facilement et de mener des conversations les yeux dans les yeux.

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Dans un changement majeur dans leur approche des appareils, les Centers for Medicare et Medicaid Services ont accédé le mois dernier à cette demande, affirmant qu’elle couvrirait certains fauteuils roulants dotés d’une fonction d’élévation des sièges électriques. L’agence a déclaré dans sa décision que l’équipement à siège électrique pourrait être considéré comme faisant partie de la soi-disant prestation d’équipement médical durable de Medicare, destinée à couvrir les produits utilisés dans les maisons et pour une utilisation répétée.

« Pendant trop longtemps, de nombreuses personnes qui utilisent un fauteuil roulant électrique n’ont pas pu accéder aux objets de tous les jours chez elles et ont peut-être eu du mal à entrer et sortir de leur appareil », a déclaré Chiquita Brooks-LaSure, administratrice de CMS, dans un communiqué sur la décision. « Cette décision historique de Medicare de couvrir l’élévation des sièges est une étape majeure qui améliorera la qualité de vie de tant de personnes qui dépendent de cette technologie. »

Les groupes de défense des droits ont accueilli favorablement la nouvelle politique. « Ce résultat dépasse nos attentes et est chaleureusement adopté par les communautés du handicap et de la réadaptation », a écrit Peter W. Thomas, coordinateur de la coalition Independence Through Enhancement of Medicare and Medicaid (ITEM), dans une lettre du 19 mai à CMS.

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La Coalition ITEM comprend à la fois des groupes de l’industrie et des groupes de consommateurs. La liste des organisations signataires de la lettre comprenait la Medical Device Manufacturers Association et le Medicare Rights Center à but non lucratif, ainsi que des groupes médicaux tels que la National Multiple Sclerosis Society.

Mais la décision, rendue le 16 mai, ne représente qu’une victoire partielle. En 2020, la Coalition ITEM avait présenté des arguments formels à CMS pour la couverture de l’élévation des sièges électriques et des fauteuils roulants assistés, citant des preuves médicales selon lesquelles les caractéristiques étaient bénéfiques pour la santé et le fonctionnement des personnes en fauteuil roulant. Permettre aux personnes en fauteuil roulant d’atteindre une position debout sur une base fréquente, a soutenu la Coalition ITEM, contrecarre les complications médicales associées à une position assise prolongée, telles que la diminution de l’amplitude des mouvements, les calculs rénaux, les infections des voies urinaires et la fonction pulmonaire réduite.

Dans sa décision, CMS a déclaré qu’elle avait également l’intention d’examiner les caractéristiques debout des fauteuils roulants à l’avenir, sans mentionner de calendrier spécifique.

La coalition a déclaré qu’elle continuerait à faire pression sur CMS pour couvrir les caractéristiques autonomes, ainsi que les sièges électriques.

« Pour les personnes qui passent une grande partie de leur journée en position assise, la valeur de pouvoir se tenir debout, de supporter du poids sur les membres inférieurs et de permettre à la gravité d’aider les fonctions métaboliques est bien établie dans la littérature clinique », a écrit Thomas dans la lettre à CMS.

Néanmoins, le changement de position de Medicare a fourni un bon exemple de la façon dont CMS revient parfois sur ses décisions précédentes, compte tenu des nouvelles preuves et du plaidoyer continu des patients et des fabricants, comme l’explique le dernier rapport de STAT, « Decoding Medicare: 10 key coverage decisions and how they were made ».

En 2006, CMS avait rejeté une demande de Johnson & Johnson pour la couverture du fauteuil roulant iBOT de l’entreprise. Au prix de 26 100 $, l’appareil pouvait soulever les gens à hauteur debout et monter les escaliers et les trottoirs. En faisant sa demande de couverture Medicare, J & J avait fait valoir que l’appareil présentait des avantages significatifs par rapport aux fauteuils roulants manuels, aux fauteuils roulants électriques et aux scooters électriques déjà couverts par Medicare, ce qui limitait les gens à coller avec des surfaces relativement plates et lisses.

« En permettant à l’utilisateur de négocier des surfaces variables, de monter des bordures et des escaliers et de s’équilibrer à hauteur des yeux debout (au repos ou en mouvement), le système de mobilité iBOT neutralise pratiquement les barrières d’accès à la maison ainsi qu’à la communauté », a déclaré J & J dans sa demande.

J & J avait obtenu l’approbation de pré-commercialisation en 2003 de la Food and Drug Administration pour le dispositif, ce qui signifie qu’il avait franchi les obstacles réglementaires les plus élevés pour les dispositifs. Mais la société savait que la demande de couverture Medicare serait difficile à vendre chez CMS.

En 2005, J&J avait fait un pitch formel pour la couverture iBOT en 2005, J&J avait noté les défis que cette demande présentait pour CMS. L’iBOT était « une technologie révolutionnaire qui ne correspond pas facilement aux hypothèses et aux attentes conventionnelles des dispositifs de mobilité et aux besoins fonctionnels des bénéficiaires », a écrit J & J.

La société a déclaré que CMS devrait créer un nouveau type de catégorie d’équipement médical durable pour le fauteuil roulant, nécessitant des codes distincts.

En rejetant la demande de J&J en 2006, CMS a déclaré que l’équipement d’élévation des sièges et la fonction d’équilibre de l’iBOT ne pouvaient pas être couverts parce qu’ils n’étaient pas principalement de nature médicale. L’élévation du siège, ou fonction debout, servait le même but que d’autres équipements qui aidaient les gens à atteindre des objets ou à avoir une conversation au niveau des yeux avec une personne debout, a déclaré CMS.

Mais des groupes tels que l’American Academy of Physical Medicine & Rehabilitation (AAPM&R) ont contesté l’idée que la caractéristique d’élévation n’offrait qu’un avantage superficiel en plaidant pour une couverture Medicare des fauteuils roulants.

Dans un commentaire à CMS, AAPM&R a noté qu’il y avait aussi un problème d’équité en jeu. Les personnes les plus aisées ont pu payer elles-mêmes les caractéristiques d’élévation des sièges, alors que beaucoup d’autres personnes ne peuvent pas se les permettre, a écrit Prakash Jayabalan, président du comité de la politique et de la législation en matière de santé de l’AAPM&R, exhortant la CMS à finaliser sa proposition sur la couverture. Finaliser la proposition de la CMS, comme l’agence l’a fait plus tard, serait un « grand pas en avant pour la population handicapée », a écrit Jayabalan.

Il a ajouté : « Permettre aux bénéficiaires ayant un handicap permanent d’accéder à la technologie pour se tenir debout, atteindre et fonctionner dans leur maison et leur communauté, n’est pas un luxe, ni un élément de commodité, mais une nécessité. »

Kerry Dooley Young est une journaliste indépendante à Washington, D.C. qui couvre Medicare depuis 2006.

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